社会保险法：医保关系转接难的症结与出路
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在全民医保时代，人人都有医疗保险已经基本实现，但一个人有了医保往往并不意味着就一定能享受到相应的医保待遇。在流动过程中，参保人往往由于医保关系不能及时、合理地转移接续而丧失相应的医保权益。因此，在实现人人参保之后，有必要进一步消除医保关系转移接续的障碍，维护人们流动时的医保权益，将全民医保从人人参保发展到人人真正公平地享有医保。
转接类型及成因
由于我国实行退休人员不缴费的政策，职工医保的医疗保险权益除了当期权益之外，还包括退休权益，即达到退休年龄之后才能享受的医保权益。当参保人缴纳医疗保险费后，不仅立即获得享受医保待遇的当期权益，还能累积相应的退休权益。当缴费累计达到规定的年限，即累积退休权益达到规定的年限，参保人达到退休年龄之后就可以在无需缴费的情况下享受到医保待遇。
所谓医保关系转移接续，是指当一个已经参加医疗保险的人发生流动时，其此前参保的医疗保险权益从流动前的医疗保险制度转移出来并接续到流动后的医疗保险制度的过程。从实质上看，实行医保关系转接的目的就是保护参保人流动时的医疗保险权益，包括当期权益和退休权益。
医疗保险关系转移接续之所以发生，是因为两个方面因素的交汇。一是流动。人口流动主要包括两方面：其一是就业流动，如农民工从农村流动到城市就业、从一个城市流动到另一个城市就业，以及城镇职工从一个地区流动到另一个地区就业。其二是身份的流动，比如，当一个人失去工作就会发生由就业者转为失业者的身份变化，当一个年轻人从学校毕业并找到工作，他就从一个无业的居民转变为一个就业者，在城市化过程中从农村居民转变成城镇居民的身份变化也非常普遍。
二是医疗保险制度分割。我国的医疗保险制度实际上存在双重分割：地区分割和身份分割。其一是地区分割，我国医疗保险政策虽然由中央政府统一发布，但实际运作是由地方政府负责，从而形成了事实上的2000多个地方性医疗保险制度。其二是身份分割。即使是在同一个地区，我国也有针对三种不同身份的人群建立的城镇职工医保、城镇居民医保和新农合三种医疗保险制度。地区分割与身份分割相交，实际上形成了数千个相互分割的医保制度。
如果只有流动、没有制度分割，或者虽有制度分割而没有流动，都无需转移医保关系，但流动和制度分割的交汇就会产生医疗保险关系转移接续的需要。我国现代化过程中特有的范围广、规模大、十分频繁的人员和身份流动与数千个相互分割的医保制度的交汇，也就造成了我国大规模、频繁的医疗保险关系转移接续的现实需要。
理论上，医疗保险制度间的地区分割和身份分割的相互组合可以形成十五种之多的医疗保险关系转接类型。首先，在同一地区内，由于身份变化可以形成三对六种关系转接形式：新农合与城镇居民医保之间的相互转接，新农合与城镇职工医保之间的相互转接以及城镇地区居民医保与职工医保之间的相互转接。其次，跨地区之间的医保关系转接可分为两大类。一是同类制度之间的关系转接，共有三种形式：职工跨地区流动就业过程中在两地职工医保之间转接医保关系，以及城乡居民因异地就学、跨地区投亲靠友、婚嫁而在两地的居民医保之间、新农合之间转移医保关系。二是既跨地区、又转变身份的医保关系转接，也有三对六种形式：两地职工医保与居民医保之间、新农合与职工医保之间、新农合与居民医保之间的相互关系转接。
转出容易接续难
医保关系转接就是将医保关系从一个地区（或制度）转出再接续到另一地区（或制度）上的过程。但现实操作中，这种转与接的过程往往并不顺畅。通常情况下是转出容易、接续难，造成参保人流动后的医保权益受损。接续难的问题主要体现在缴费年限的确认和计算上。
一是流入地不承认和累计职工流动前的缴费年限，造成其退休权益受损。全国大多数地区不承认流动就业职工医保关系转移前的缴费年限，从而有可能造成导致其因本地缴费年限不足而丧失未来的退休待遇。
二是新农合、居民医保与职工医保之间的缴费年限是否可以转换、如何转换是一个有待确认和解决的难题，这也影响到新农合、居民医保与职工医保之间的关系转接。按现行政策，新农合、居民医保只有当期待遇，没有退休待遇，城乡居民也没有退休的概念，城乡居民参保的缴费年限与退休权益没有关系，这一点与职工医保有着本质的差别。现实中有着相当多的农村居民（农民工）需要由新农合转入职工医保并有可能最终以职工的身份退休，而绝大多数城镇居民都要因参加工作而从居民医保转入职工医保并最终以职工身份退休。城市化和就业使得大多数城乡居民都会最终以职工身份退休，城乡居民医保制度设计时未考虑退休待遇问题是有局限的，可能需要政策制定者重新定位新农合、居民医保的性质，重新考虑这两种制度的退休权益问题。为了与职工医保的关系衔接、保障将来城乡居民可能享受的退休待遇，也需要对城镇居民医保退休权益（缴费年限）与职工医保的退休权益建立相应的换算关系。
制度分割是造成医保关系转接的基础性因素。如前所述，由于地区性基金统筹和根据身份设立制度双重因素的影响，造成我国实际拥有数千个相互分割的医保制度。医保制度的高度分割使得医保关系转接的需要非常普遍，也不可避免会直接造成医保关系转接的困难。
退休权益是造成医保关系转接难的核心原因。在职工医保中，参保人在直接获得当期待遇的同时还能够为未来的退休待遇累积退休权益，而就是这种具有中国特色的医保退休权益构成了医保关系转移的主要障碍。流入地区认为参保人流动前的缴费所累积的退休权益贡献在他处，因而不承认参保人过往的缴费年限，造成转移后参保人退休权益不能累积，甚至直接造成因缴费年限不足而享受不到无需缴费的高水平退休待遇。至于新农合、居民医保的退休权益问题，则是因职工医保的退休权益问题而引起。如果职工医保没有退休权益，城乡居民医保就不存在退休权益的折算问题。
地区间利益不平衡是造成医保关系转接难的根本原因。退休权益之所以成为医保关系转接的主要障碍，是因为流出地区不愿意将参保人员过去累积的退休权益转移出去，而流入地区也因为得不到退休权益而不愿意接收。退休权益的本质是缴费所形成的一部分医保基金，参保人员的缴费所形成的医保基金一部分用于当期的待遇支付，还有一部分就是退休权益的积累。因此医保关系转接的障碍实质上是代表退休权益的一部分医保基金不能转移，从而造成地方之间医保利益关系的不平衡，即流出方得到了由退休权益形成的基金积累，但无需承担将来兑现退休权益的义务；流入方则在没有得到代表退休权益的基金转移的情况下却要承担将来的兑现退休权益、支付退休待遇的责任。在缺乏地区间利益协调机制的情况下，这种利益关系的不平衡对流入方是不公平的。
缴费年限是症结
显然，解决医保关系转接难题的关键是退休权益的处理以及由退休权益造成的地区间的利益协调。退休权益也是参保人的合法权益，处理好退休权益问题就是保护参保人的合法权益。保护参保人流动过程中的退休权益也是政府解决医保关系转接问题的根本目标所在。而协调和平衡地区间的利益矛盾则是打开退休权益转移难症结的钥匙。
职工医保跨地区转移的退休权益处理和地区间利益协调。退休权益的本质是医保基金，而在医保关系转移过程中退休权益是通过计算缴费年限来具体体现。在职工医保中，当参保人员缴费累计达到一定年限，当其达到退休年龄时即可无需缴费而享受退休待遇。退休待遇是每个老年人都期望获得的医保待遇，但获得的前提是退休前累积足够的缴费年限（一般为20?30年）。在当今就业流动性较大的环境下，不同地区参保的缴费年限的累加计算就显得十分重要，一旦不能累加计算，就很有可能造成因缴费年限不足而丧失退休待遇。因此，真正的医保关系转移就是要让参保人员过去积累的缴费年限可携带、可转移，流入地能承认、能累计。但现实的情况是，当参保职工转移医保关系时，转入地往往不承认其此前的缴费年限，不承认缴费年限的根本原因是地区间的利益不平衡。
医保关系转接的根本目的是保护参保人合法权益、保障人人公平享受医疗保险待遇，因此，不能因地区间的利益不平衡问题而损害参保人的应有权益。解决问题的思路应该是：在保护参保人退休权益、承认和累计缴费年限的前提下，建立地区间的利益协调机制，平衡地区之间的利益关系。
协调地区间利益的机制有两种选择。一是转移基金。将参保职工单位缴费用于统筹基金的部分分解成两部分：一部分用于当期各类人群（包括已退休人员）的医疗费用支付，体现医疗保险的当期权益；另一部分则用于体现退休权益，关系转移时将这部分基金随同转移。转移基金的优点是能够真正做到地区间的缴费义务与待遇享受权利的对等，易于为各地区接受，但缺点是合理划分当期权益和退休权益的比例关系难度大、实际操作较难，而且每个人关系转移时都需要分割权益、转移基金，实际转移的基金可能不多，但工作量非常大，管理成本高。二是建调剂金。即通过建立统筹地区之上高层级的医疗保险调剂金来对因医保关系转移而利益受损的地区进行补偿，解决地区间利益不平衡问题。比如，用调剂金对一定期限内（如1年）转入多于转出、转入人群年龄结构偏大的地区给予一定的补偿。建调剂金的优点是不用每次关系转接都要处理琐碎的基金转入转出问题，容易操作；但也有难点，即需要解决调剂金的来源和筹集水平问题。
城乡居民医保与职工医保之间关系转移的缴费年限处理。居民医保、新农合与职工医保之间存在本质差别，是两类不同性质的医保制度。前者没有退休权益和退休待遇，而后者有。两类制度之间的关系转接的核心仍然是退休权益，即缴费年限的处理。从新农合、居民医保转入职工医保的缴费年限处理也有两种选择：一是继续保持目前两类制度的本质差别，居民医保、新农合没有退休权益，其转入职工医保后不计算此前的缴费年限。这样做的优点是转移时不用考虑缴费年限的处理，简单方便，制度间、地区间也不会产生利益矛盾，但缺点是可能对居民医保、新农合的参保不利：在自愿参保的原则下，不计算缴费年限会在一定程度上影响其参保意愿。二是调整制度设计理念，也赋予新农合、居民医保参保缴费的退休权益，新农合、居民医保也可计算缴费年限。两种制度与职工医保制度的差别不再是本质性差别，而仅仅是缴费和待遇水平的差别。因此可以按照新农合、居民医保与职工医保缴费水平的比例关系进行缴费年限的折算，并计入职工医保的缴费年限之中。此种做法的优点是有利于制度间的协调，也有利于激励城乡居民积极参保，但也有如何在两类制度之间合理确定缴费年限折算率的难题。
架起转接“通道”
医保关系转接应以人为本，把保护参保人合法权益放在第一位，而不应以牺牲参保人的权益为代价迁就管理上的困难和地区间的利益矛盾。当然，在以参保人利益为重的基础上，也要逐步解决流入大于流出、流入人员年龄结构偏大的地区的利益受损问题，保障地区间的制度公平。
职工医保跨地区转移，应承认此前缴费年限并累计计算，而相应的地区间利益关系调整机制则以建调剂金为宜。相对于基金转移的办法，建调剂金的办法更为可行、方便，实现的难度也相对较小。可以考虑建立省级调剂金和中央调剂金，分别解决省内跨地区、跨省医保关系转移的地区间利益平衡问题。省级调剂金的来源可由统筹地区按一定比例上交一部分，省财政承担一部分；而中央调剂金可从全国社会保障基金中提取或直接由中央财政承担。建立调剂金制度也有利于将来进一步提高医疗保险的统筹层次。
城乡居民医保转入职工医保应折算和累计缴费年限。应该统一城乡居民医保与职工医保的设计理念，城乡居民医保参保人员也应拥有退休权益。新农合、居民医保转入职工医保，应根据制度之间的缴费水平的比例关系来确定缴费年限的折算率，并将折算后的缴费年限计入职工医保的缴费年限之中。
提高医保统筹层次，缩小医保关系转移的规模。提高统筹层次可以减少统筹地区的数量、扩大医保制度的覆盖范围，从而能够大大减少医保关系转接的需要、缩小医保关系转接的规模。
统一享受退休待遇的缴费年限。目前各地享受职工医保退休待遇所需的缴费年限差异很大，有20年，也有25年，少数地区甚至长达30年。缴费年限的不一致给地区间医保关系转接带来很大的不便，缴费年限有必要全国统一。